Lesões da cartilagem do tornozelo em atletas: resultado de um entorse no esporte?

Lesões da cartilagem do tornozelo, conhecidas como lesões osteocondrais do tálus (OLT), podem ocorrer após uma torção, resultando em dor residual contínua e incapacidade funcional.

Inicialmente, esse tipo de lesão foi descrita e classificada como ‘fratura transcondral do tálus’.

Desde então, ficou conhecida no mundo esportivo, pois são lesões que aparecem de forma insidiosa após um trauma prévio e ficaram conhecidas por outros nomes, como osteocondrite dissecante, fratura do domus do tálus, lesão osteocondral ou, simplesmente, lesão da cartilagem.

Anatomia e biomecânica

A cúpula do tálus é 60% coberta por cartilagem articular. A articulação da cúpula do tálus e da superfície tíbia e fíbula suporta todo o peso do corpo.

As facetas mediais da cúpula do tálus se articulam com o maléolo medial, e a faceta lateral com o maléolo lateral.

O domo do tálus não possui ligações musculares diretas. Durante o movimento normal do tornozelo de dorsiflexão e plantarflexão, que fazemos na corrida, o domo do tálus gira e desliza contra a superfície inferior da tíbia.

Mecanismos de lesões da cartilagem do tornozelo

Uma entorse de tornozelo devido a forças rotacionais provavelmente causa lesões na cartilagem.

Normalmente, há um componente compressivo no movimento que acarreta a lesão no tornozelo, como a inversão, em associação com uma força do tipo rotação, conforme o tálus se move através da tíbia ou da fíbula.

Uma OLT pode não ser causada ou não existir no momento de uma entorse aguda de tornozelo.

No entanto, pode se desenvolver como um problema secundário devido à frouxidão dos ligamentos laterais do tornozelo após a lesão.

Uma posição talar incongruente devido a um tornozelo instável significa que o tálus lateral pode sofrer forças excessivas, causando danos à cartilagem daquela área.

A cartilagem no tálus tem menos rigidez inerente do que os locais correspondentes na tíbia (18-37% mais rígida na tíbia); portanto, é mais vulnerável a danos por cisalhamento e compressão do que a tíbia.

Em raros casos envolvendo indivíduos mais jovens e esqueleticamente imaturos, a necrose avascular do tálus pode ocorrer sem trauma.

Anatomia e locais comuns

OLT medial é mais comum do que OLT lateral. No entanto, OLT lateral é mais frequentemente associado a trauma (100% versus 64%), e mais provável de acontecer em pacientes com instabilidade crônica do tornozelo.

Diagnóstico

Normalmente, um OLT não é detectado no período inicial pós-lesão, a menos que tenha havido um grande fragmento osteocondral deslocado.

Eles geralmente aparecem mais tarde, depois que a lesão dos tecidos moles dos ligamentos foi curada.

Os pacientes geralmente progridem bem e rapidamente após uma entorse de tornozelo.

No entanto, quando começam a aumentar a carga de impacto no tornozelo, os sinais e sintomas tornam-se mais prevalentes. São eles:

• Dor, inchaço e sensação de rigidez no tornozelo;
• Dor no tornozelo descrita como constante e dolorida;
• Sintomas mecânicos como travamento e estalos;
• Sensibilidade aumentada à palpação sobre o tálus;
• Amplitude de movimento diminuída (geralmente é um recurso diagnóstico crucial);
• Derrame no tornozelo.

Classificação de lesão

A classificação do OLT depende da investigação de escolha. Terminologia diferente é usada dependendo se consiste em um raio-X (4 níveis), tomografia computadorizada (5 níveis), ressonância magnética (6 níveis) ou artroscopia (6 níveis). Já foi desenvolvido um sistema de classificação combinado de ressonância magnética e artroscopia:

Classificação de combinação de ressonância magnética e artroscopia de OLT

Fonte: Mintz et al.

O acesso precoce à ressonância magnética após a lesão (24 a 48 horas) geralmente revela qualquer potencial OLT.

Em esportes de elite, a equipe de medicina esportiva consulta e determina o período de tempo exato para suportar ou não suportar peso com base no grau de lesão dos tecidos moles e na presença de um OLT.

Tratamento conservador

O tratamento não operatório é comumente a escolha primária de intervenção em OLT não deslocado, como lesões dos tipos I e II acima.

Fragmentos osteocondrais intra-articulares deslocados são geralmente candidatos imediatos à cirurgia. Alguns fatores levam a resultados mais favoráveis no tratamento conservador:

• Lesões menores que 15 mm
• Lesões anterolaterais
• Lesões isoladas

Os fatores que levam a um mau prognóstico são:

• Idade acima de 40
• Lesões profundas (> 7 mm) e grandes (> 15 mm)
• Lesões císticas
• Lesões mediais do tálus
• IMC mais alto
• Presença de Osteófitos

Tratamento para lesões da cartilagem do tornozelo

• Um período inicial de não sustentação de peso ou sustentação parcial de peso de três semanas a um mês. Isso permite a descarga da cartilagem lesada para que o edema da medula óssea possa ser resolvido;
• Período de carga total protegido de seis a dez semanas em uma bota de movimento restrito (bota ortopédica);
• Recuperando a amplitude de movimento passiva em dorsiflexão e plantarflexão;
• Fortalecimento dos músculos que executam flexão plantar, dorsiflexão, eversão e inversão do tornozelo;
• Retreinamento funcional dos membros inferiores;
• Retorno supervisionado à função de corrida e esporte.

Tratamento cirúrgico

Cada tipo de cirurgia tem seu próprio protocolo de reabilitação definido. Em resumo, no entanto, os tipos de cirurgia que realizamos são:

• Excisão e curetagem da borda da cartilagem, com microfratura / perfuração para estimular o reparo da fibrocartilagem;
• Excisão e curetagem da borda da cartilagem, com enxerto ósseo autógeno;
• Fixação do fragmento osteocondral (geralmente fragmentos anterolaterais);
• Implante de condrócitos autólogos – implante de um patch periósteo de cultura;
• Transplante de autoenxerto osteocondral;
• Transplante de aloenxerto osteocondral;
• Colocação de membrana biológica ou scafold biológico + matriz biológica.

Independentemente da lesão, cada um tem sua particularidade e ela deve ser analisada em consulta. Dependendo de casa caso, indicamos uma técnica que favorecerá o paciente.

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